Düsseldorf AOK Rheinland hat Ärger mit der Aufsicht
Düsseldorf · Die Kasse muss eine Millionen-Strafe zahlen, weil sie Ärzte zur Korrektur von Diagnosen aufforderte. Diese waren laut AOK implausibel.
Der Chef der Techniker Kasse hat jüngst beklagt, dass Krankenkassen Ärzte anstiften, Patienten durch nachträgliche Umcodierungen der Diagnosen kränker zu machen, als sie sind. Denn für besonders kranke Patienten bekommen Kassen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Die AOK Rheinland/Hamburg hat aktuell Ärger mit nachträglichen Korrekturen, weist jedoch entschieden zurück, dass es sich um Manipulationen handelt.
Und das ist geschehen: "Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat bei Auffälligkeitsprüfungen festgestellt, dass Diagnosen von Patienten der AOK Rheinland nachträglich korrigiert wurden", erklärte BVA-Sprecher Tobias Schmidt. Solche Korrekturen seien aber nur bei technischen oder Übertragungs-Fehlern erlaubt. "Das BVA hat daher einen Rückforderungsbescheid erlassen. Danach muss die AOK 5,6 Millionen Euro zu viel erhaltene Mittel an den Gesundheitsfonds zurückzahlen und einen Strafzuschlag von 1,4 Millionen akzeptieren." Dagegen hatte die AOK zunächst vor dem Landessozialgericht geklagt. Am Tag vor der mündlichen Verhandlung in der vergangenen Woche zog sie die Klage aber zurück und akzeptierte die Millionen-Forderung.
Hat die Kasse also doch geschummelt? Das weist AOK-Chef Günter Wältermann im Gespräch mit unserer Redaktion zurück. "Die AOK Rheinland/Hamburg hat Ärzte nicht aufgefordert, Versicherte kränker zu machen, als sie sind. Wir haben im Rahmen unserer Abrechnungsprüfungen, die wir für alle Leistungserbringer vornehmen, Unstimmigkeiten festgestellt und die betroffenen Ärzte über die Kassenärztliche Vereinigung gebeten, diese gegebenenfalls zu korrigieren." Insulin werde nun mal nicht ohne die Diagnose Diabetes verordnet. Fehle diese Diagnose, sei die Abrechnung offensichtlich implausibel, sagte Wältermann.
Warum zog die AOK dann die Klage zurück? "Das Versicherungsamt ist nur gegen uns vorgegangen, weil nachträgliche Änderungen seiner Ansicht nach gesetzlich nicht erlaubt sind. Das müssen wir fürs Erste akzeptieren", so Wältermann.
Die Behörde betont: "Vollständiges und richtiges Kodieren ist selbstverständlich erwünscht." Nachträgliches Codieren sei aber eben nur bei technischen oder Übertragungsfehlern erlaubt. Der AOK-Chef forderte eine Debatte über die Sinnhaftigkeit dieser Regel. "Politisch müssen wir darüber sprechen, wie wir Korrekturen künftig ermöglichen. Auch Ärzte machen Dokumentationsfehler, die man korrigieren können muss. Wir zahlen derzeit Rechnungen, für die wir jetzt kein Geld bekommen."
In Berlin läuft bereits eine Debatte, ob man Kassen verbieten sollte, Ärzten beim Codieren der Diagnose zu beraten. Wältermann sagt: "Die AOK Rheinland/Hamburg schickt keine Codierberater zu den Ärzten. Wir haben Arztservice-Berater, die mit den Ärzten über viele Themen sprechen."
Auch die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KV) betonte: Man mache Ärzte zwar auf unvollständige Einträge aufmerksam. Dabei gehe es aber nur um korrekte Rechnungslegung. Die KV unterstütze keine Falschcodierung.
Die AOK ist nicht die einzige Kasse, die Ärger mit der Aufsicht hat. "Solche Rückzahlungsbescheide haben wir an zehn weitere Kassen (aus allen Bereichen - AOK, Ersatzkassen, BKK) zugestellt", sagt der BVA-Sprecher. Klagen von Kassen seien hierzu nicht anhängig.
